Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 6/2021 Burmistrza Nowogrodu Bobrzańskiego z dnia 14 stycznia 2021 r.
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU SPORTU
POUCZENIE co do sposobu wypelniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy" lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*", np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*", oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/wła±ciwą
I. Określenie podmiotu występującego z ofertą.
a) Podstawowe informacje o złożonej ofercie
I. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta		
2.	Nazwa zadania publicznego'		
2.	Tytuł zadania publicznego2		
2.	Termin realizacji zadania publicznego	Data
rozpoczęcia		Data
zakończenia		

b). Dane oferenta
1.	Nazwa oferenta, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji	
	
1.	Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu)		
3.	Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o
którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)	
	
4.	Przedmiot działalności pożytku publicznego:	
1)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego:	
1)	działalność odpłatna pożytku publicznego:	
c). Informacja o sposobie reprezentacji oferenta wobec organu administracji publicznej, w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnef)
Id: CDCB8155-9DBB-4496-8D8D-3CC134DD7A5C1. Podpisany	Strona I

II. Szczegółowy zakres rzeczowy proponowanego do realizacji zadania oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego
1.	Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji, spójny z harmonogramem opis poszczególnych dzialań
2.	Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania oraz zakładane cele realizacji zadania
3.	Harmonogram na rok 	 (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)	
Lp.	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy
nazwie działania należy wskazać oferenta
odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany
termin
realizacji	Zakres działania realizowany przez
podmiot niebędący stroną umowy	

Id: CDCB8155-9DBB-4496-8D8D-3CCB4DD7A5C1. Podpisany	Strona 2

Id: CDCB8155-9DBB-4496-8D8D-3CCB4DD7A5C1. Podpisany
txflTextFlow2

4. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania na rok 2021 iw przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)	Numery działań
zgodnie
z harmonogra-
mem												
	z wkładu
rzeczowego (w zł)												
	z wkładu
osobowego'
(w zł)												
	z innych środków
finansowych''												
	z wnioskowanej
dotacji
(w zł)												
	Koszt
całkowity
(w A)												
	·	.,
Z ›,
N	;.•												
	'....
s
'e 6 —
-=
c.,
.-,												
	liczba
jednostek												
	Rodzaj kosztów
(nalezy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególnoc
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)		Realizacja programów
szkolenia sportowego
W szczególności: 	transport	wynajem obiektów	opiekę medyczną,
nadania lekarskie 	zakup środków
doraźnej pomocy
medycznej 	udział zespołu w
rozgrywkach ligowych 	opłaty startowe	wynagrodzenia
trenerskie i
instruktorskie wraz z
przychodnymi dla
szkoleniowców
prowadzących zajęcia
sportowe 	ubezpieczenia OC
podmiotu oraz NW
zawodników i terenów 	Zakup sprzętu
sportowego
przeznaczonego do
przeprowadzenia
szkolenia, odzieży i 	
			—	ca	_o	u	-cs	u		..:1)	—
-,	ci	
	T. =
,,..•	-f.:
4	—,	

Id: CDCB8155-9DBB-4496-8D8D-3CCB4DD7A5C1. Podpisany
txflTextFlow2

							

							
							
						,c
S
N
c%	

obuwia sportowego	Pokrycie kosztów
organizowania
zawodów sportowych
lub uczestnictwa w
tych zawodach, w
szczególności 	opłaty za sędziowanie
zawodów 	umowy zawarte z
firmami ochroniarskimi 	Pokrycie kosztów
korzystania z obiektów
sportowych dla celów
szkolenia sportowego 	Sfinansowanie kosztów
obsługi księgowej
przekazanej dotacji
celowej. 		
	.	....—..	---.
—O	.
,—I-			

5. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1		zł	
	Wnioskowana kwota dotacji		
			
2	Inne środki finansowe ogółem7):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1-2.4)	zł	
	2.1	Środki finansowe własne.	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych.	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-24) środki finansowe):
..................	.......................		
	2.4	Pozostałe.	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy8)	zł	
4			%	
	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego9)		
			
5		%	
	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji i())		
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji")	o/0	

6.	Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadaniam (jeżeli oferent przewiduje pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość
świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń) 		

Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych.
7.	Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie)
8.	Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego, który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)
Id: CDCB8155-9DBB-4496-8D8D-3CCB4DD7A5C1. Podpisany	Strona 5

9.	Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) 
10.	Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty

V.	Informacja o dotychczasowym doświadczeniu w realizacji zadań publicznych.
li. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta w realizacji podobnych zadań publicznych
12. Informacje o wcześniejszej współpracy z wnioskodawcą oraz dotychczasowe wyniki i osiągnięcia sportowe na szczeblu ogólnopolskim, międzynarodowym wnioskodawcy.
VI.	Inne informacje
Oświadczam, że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;
pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*;
oferent składający niniejszą ofertę nie zalega* / zalega* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
oferent składający niniejszą ofertę nie zalega* / zalega* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (T.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781)
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)
Data	

Id: CDCB8155-9DBB-4496-8D8D-3CCB4DD7A5C1. Podpisany	Strona 6