……………………………...					Nowogród Bobrz. ………………..
   (imiona i nazwisko najemców)

………………………………..
………………………………..
………………………………..
	   (adres)

								   BURMISTRZ 
								   Nowogrodu Bobrzańskiego

Wniosek

	Zwracam się z prośbą o sprzedaż lokalu mieszkalnego, użytkowego, budynku mieszkalnego* nr ………….. przy ul. ……………………………………………… w Nowogrodzie Bobrzańskim na warunkach określonych w „Zasadach zbycia lokali mieszkalnych”, którego jesteśmy najemcami na podstawie decyzji Nr ………………… wydanej przez ……………………………………………………….... w dniu ……………………………… .
	Głównym najemcą jest ………………………………………………..

								……………………………………
								           (podpis wnioskodawcy)

	Administracja MGZGKiM w Nowogrodzie Bobrzańskim potwierdza zgodność powyższych danych z dokumentacją i nie widzi przeszkód w zbyciu lokalu.
	Lokal nie może być zbyty na rzecz wnioskodawcy z uwagi na :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nowogród Bobrz. ………………………….			…………………………….
									           (pieczęć i podpis)

	Zaliczkę na dokumentację w kwocie: 300 zł (słownie: trzysta złotych) wpłacono w dniu ………………………. nr rachunku ………………………. w kasie Urzędu Miejskiego w Nowogrodzie Bobrzańskim. 

* niepotrzebne skreślić