Załącznik do regulaminu finansowania zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Nowogród Bobrzański w roku 2023
Wniosek o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierających azbest
1. Imię i Nazwisko Wnioskodawcy
2.	Adres Wnioskodawcy	
	Telefon	
2.	Lokalizacja planowanych prac/ miejsce tymczasowego składowania/ zalegania wyrobów zawierających azbest:
(rodzaj budynku, nr działki i adres)
2.	Rodzaj wyrobów (eternit płaski, eternit falisty)	
Ilość odpadów zawierających azbest (m2)	
2.	Określenie zakresu pomocy:
1)	wnioskuję o pomoc w pełnym zakresie - demontaż, transport i utylizacja *
wnioskuję o dofinansowanie w zakresie odbioru i utylizacji już zdemontowanych przez uprawnioną firmę wyrobów zawierających azbest i składowanych tymczasowo na mojej nieruchomości * *właściwe zaznaczyć
(data i podpis wnioskodawcy)
Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością wymienioną w pkt. 3,
wynikające z tytułu (wpisać tytuł prawny)	
(data i podpis)
Oświadczam, że prace związane z demontażem pokrycia dachowego wykonanego z materiałów zawierających azbest z obiektu objętego wnioskiem zostały wykonane/ zostanie wykonany
w dniu	* przez wyspecjalizowaną firmę posiadającą odpowiednie uprawnienia zgodnie
z przepisami prawa obowiązującymi w dniu dokonania demontażu.

(data i podpis)
* niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Zarządzenia Nr 144/2022 Burmistrza Nowogrodu Bobrzańskiego z dnia 4 listopada 2022 r. w sprawie ustalenia regulaminu finansowania zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Nowogród Bobrzański.
(data i podpis)
Wyrażam zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę prac związanych z realizacją usługi.
(data i podpis)
KLAUZULA INFORMACYJNA
o przetwarzaniu danych osobowych na potrzeby uzyskania dofinansowania do usuwania wyrobów
zawierających azbest w Gminie Nowogród Bobrzański
Dane osobowe na potrzeby uzyskania dofinansowania do usuwania wyrobów zawierających azbest w Wojewódzkim Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Zielonej Górze są przetwarzane zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). W związku z realizacją w/w rozporządzenia informujemy, że:
1.	ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Nowogrodu Bobrzańskiego.
1.	INSPEKTOR OCHRONY DANYCH.
W sprawach związanych z ochroną danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Nowogrodzie Bobrzańskim może się Pani/Pan kontaktować z INSPEKTOREM OCHRONY DANYCH w następujący sposób:
·	drogą elektroniczną: iod@nowogrodbobrz.pl
pisemnie: na adres siedziby Administratora danych.
3.	PODSTAWA PRAWNA I CELE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH.
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu tj. udzielenie dotacji właścicielom nieruchomości położonym na terenie powiatu zielonogórskiego na demontaż i odbiór (transport i umieszczenie na składowisku odpadów) wyrobów zawierających azbest na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO.
3.	ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCH.
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych
osobowych na podstawie przepisów prawa oraz:
- wykonawca prac związanych z wyrobów zawierających azbest wyłoniony w trybie ustawy Prawo zamówień
publicznych,
- Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Zielonej Górze w związku
z koniecznością rozliczenia dotacji,
- burmistrzowie oraz Wójtowie w związku z koniecznością rozliczenia udzielonej dotacji oraz aktualizacji bazy
azbestowej.
3.	OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCH.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, do których zostały zebrane, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
3.	PRAWA OSÓB, KTÓRYCH DANE DOTYCZĄ.
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo:
- dostępu do treści swoich danych osobowych, w tym do uzyskania kopii tych danych,
- sprostowania/poprawienia swoich danych osobowych,
- ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych.
3.	PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO.

Gdy przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych.
8. INFORMACJA O WYMOGU / DOBROWOLNOŚCI PODANIA DANYCH ORAZ
KONSEKWENCJACH NIEPODANIA DANYCH OSOBOWYCH.
Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania
danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.